BLOQUEO INTERESCALENICO EN UN PACIENTE DE ALTO RIESGO (ASA III)

Paciente varon programado para una artroscopia de hombro (descompresion subacromial) como antecedente presentaba Hipertension arterial, Diabetes Mellitus; Insuficiencia Renal Cronica y hace 2 años fue oprerado de Bypass aorto coronario por un infarto al miocardio previo.

Para realizar la cirugia se realizo un bloqueo interescalenico bajo guiado con el transductor curvo (ecografo terazon T 3000) y se ubico las raicez del plexo braquial con la respuesta del nervio musculocutaneo (contracion del biceps) a una respuesta de 0.5 mA a la neuroestimulacion.

El Volumen de anestesico local utilizado fue 20 ml. de Bupivacaina 0,5% no existiendo cambios hemodinamicos y ventilatorios en el paciente, la cirugia duro aproximadamente 150 minutos.

Male patients scheduled for arthroscopic shoulder (subacromial decompression) had a history of arterial hypertension, diabetes mellitus, chronic renal failure and 2 years ago he underwent coronary bypass graft by a previous myocardial infarction.

To perform the surgery was performed under interscalene block guided with the curved transducer (ultrasound terazon T 3000) andwas located the brachial plexus raicez the musculocutaneous nerve response (contractions of the biceps) to a 0.5 mA responset o neurostimulation.

The volume of local anesthetic used was 20 ml. of 0.5% bupivacaine does not exist hemodynamic and ventilatory changesin the patient, the surgery lasted about 150 minutes.

Paciente en posicion Decubito lateral post bloqueo

Imagen donde muestra la aguja y el plexo (PB)

Anestesico Local (AL) alrededor del plexo braquial

Dr. Willy Orcada Garcia
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

BLOQUEO DE GANGLIO ESTRELLADO

El bloqueo del ganglio estrellado se realiza para el tratamiento y diagnostico de insuficiencias vasculares y de los sindromes dolorosos de la extremidad superior. El ganglio estrellado pertenece a la cadena simpatica que se origina desde los segmentos toracicos mas altos en el cuello y se extiende hacia la base del craneo y se compone de tres ganglios (superior, medio e inferior).

El ganglio simpatico inferior esta unido con los primeros ganglios toracicos y juntos en forma de ganglio estrellado, a nivel de C7.

Entre los diferentes abordajes para el bloqueo ganglio estrellado, la aproximacion a nivel de C6 es la mas utilizada, la sencilla identificacion de la apofisis transversa de C6 presenta ventajas sobre la puncion a nivel de C7, pudiendo pasar el anestesico al territorio del sistema basilar.

El tuberculo anterior de C6 es prominente; conocido como tuberculo de Chassaignac, se palpa facilmente en el cuello a nivel del cartilago cricoides, tanto la arteria vertebral como los nervios espinales y cervicales pasan por detras de este tuberculo anterior a la cadena simpatica cervical discurre la galandula tiroidea y los grandes vasos (carotida y yugular interna); medialmente la faringe y laringe con el nervio recurrente laringeo entre ellos, por su porcion inferior el ganglio estrellado se encuentra con las cupulas pulmonares

Bloqueo de ganglio estrellado guiado por usg.

La mayoria de las complicaciones derivadas del bloqueo del ganglio estrellado se deben a la proximidad a estas importantes estructuras (inyeccion intravascular o intraraquidea, neumotorax y puncion esofagica), por lo que es necesario para una correcta tecnica, la identificacion precisa del lugar de puncion y un correcto conocimiento de las estructuras anatomicas proximas.

La ecografia revela todas aquellas estructuras que debemos evitar para no dañarlas y permite localizar el tuberculo de la apofisis transversa de C6 como punto diana, aunque no se logre ver ecograficamente el ganglio estrellado, como el esofago se situa por detras de la laringe pero tambien encima de la apofisis transversa, en las imagenes ecograficas dimanicas en tiempo real se puede ver como (sobre todo en el lado izquierdo), al realizar la deglucion, el esofago se desplaza a largo de toda la apofisis transversa, aumentando el riesgo de la puncion esofagica en el abordaje clasico, podemos controlar la distribucion del anestesico local y disminuir las dosis del mismo, aunque no existe un numero de estudios que lo pruebe, es razonable pensar que las complicaciones podria disminuir con la puncion guiada con ultrasonido.

La Flecha indica el punto diana para realizar el bloqueo

Paciente despues de realizarle el bloqueo de G. Estrellado

Drs. Victor Espinoza Aranguren. Willy Orcada Garcia
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

Video: Bloqueo del nervio ciatico en la fosa poplitea
guiado por ultrasonido

¿Es ventajosa la inyeccion circunferencial en el bloqueo del nervio ciatico guiado por ultrasonido?

La ultrasonografia en algunos casos puede aumentar la tasa de éxito y reducir los tiempos de inicio y el procedimiento de bloqueo de nervios periféricos en comparación con las técnicas tradicionales de localización del nervio probablemente por la posibilidad de inyectar con precisión el anestésico local alrededor del nervio en forma circunferencial

Brull y colab realizaron un estudio comparativo en 64 pacientes sometidos al bloqueo del nervio ciatico popliteo en cirugía de pie y tobilo en forma aleatoria inyectando un grupo alrededor del nervio y el otro grupo en una sola inyección en eje corto, se utilizo 30 ml de anestésico local (lidocaína al 2% 01:01 / bupivacaína 0,5% con epinefrina 1:200.000) ya sea totalmente en la cara posterior del nervio o en varias ubicaciones para garantizar la propagación circunferencial alrededor del nervio, la perdida de sensibilidad fue logrado en el 94% de los pacientes del grupo de la inyección circunferencial en comparación con el 69% en el grupo de la inyección de un solo lugar (P = 0,010).

No encontraron diferencias detectadas en el tiempo, complicaciones y dolor durante la ejecución del bloqueo

Ellos concluyen que La inyección circunferencial del anestésico local alrededor del nervio ciatico en la fosa poplítea guiado por ultrasonido puede mejorar la tasa de bloqueo sensorial sin aumentar el tiempo en la ejecución y o complicaciones relacionadas con el bloqueo, en comparación con la técnica de inyección de un solo lugar

Is Circumferential Injection Advantageous for Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block?: A Proof-of-Concept Study Brull, Richard; Macfarlane, Alan; Parrington, Simon J Koshkin, Arkadiy; Chan, Vincent Regional Anesthesia & Pain Medicine:May/June 2011 - Volume 36 - Issue 3 - pp 266-270

¿Sera el bloqueo femoral como protocolo en la cirugia de reparacion de LCA?

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) debido a un traumatismo puede producir síntomas que varían desde ligeras molestias hasta inestabilidad y dolor importante, la función del LCA, es el freno principal (90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada. de los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que se lesiona con mayor frecuencia.

El LCA roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede curar por si mismo, por lo que debe sustituirse por un injerto obtenido del mismo paciente y de la misma rodilla lesionada, en determinados casos se puede utilizar injerto de banco de huesos, este injerto implantado adopta las mismas características de un ligamento a partir del quinto o sexto mes de la intervención.

Esta cirugía se realiza por artroscopia mediante dos o tres incisiones (cada una de 0,5 cm.) practicadas en la rodilla. Se implanta de la forma más anatómica posible, el injerto se introduce a través de un túnel practicado en la tibia y otro en el fémur (siguiendo ambos una dirección específica)

La rodilla tiene una inervación propia formada por ramas articulares del nervio femoral, que llegan a la rodilla a través de los nervios de los vastos y del safeno interno, también existen ramas articulares de los nervios tibial y peroneo común (nervio ciatico)

Foto 1: Cirugia de reparacion de LCA

Existen varios tipos de anestesia para esta cirugía como anestesia general, epidural y subaracnoidea, en el Servicio de Cirugía del Hospital Almenara realizamos la combinación de la Anestesia raquídea unilateral mas bloqueo femoral con 20 ml de Bupivacaina 0.5% para la analgesia en el postoperatorio en pacientes ambulatorios

La anestesia raquídea unilateral puede presentar ventajas principalmente en este tipo de cirugías, baja dosis de la solución anestésica, velocidad lenta de la inyección y la posición lateral facilitan la obtención de la distribución unilateral en la anestesia raquídea.

Una dosis de 5 mg de Bupivacaina Hiperbática logra un 76% - 83% de bloqueo unilateral después de colocar al paciente en decúbito lateral por un tiempo de 20 minutos con mínimo, cambios hemodinamicos y estabilidad cardiovascular sobretodo se puede realizar esta técnica en los pacientes de riesgo quirúrgico y anestésico alto como es en los pacientes diabéticos difíciles de controlar y en los pacientes hipertensos

Foto 2: Anestesia raquidea unilateral con dosis baja de A. Local

El bloqueo femoral provee una analgesia superior que cualquier infiltración de anestésicos locales a nivel intraarticular en este tipo de cirugías.

Foto 3: Nervio femoral rodeado de A. Local

En un estudio realizado por Iskandar y colab. Demostró que en comparación con la inyección intra-articular, el bloqueo del nervio femoral con Ropivacaina 1% proporciona una mejor analgesia y permite un efecto ahorrador significativo de la morfina s después de la reparación del ligamento cruzado anterior.

Femoral Block Provides Superior Analgesia Compared With Intra-Articular Ropivacaine After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Iskandar, Henri M.D; Benard, Antoine M.D; Ruel‐Raymond, Joelle M.D; Cochard, Gyslaine M.D; Manaud, Bertrand M.D. Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2003 – Volume 28 – pag 29 -32

Dr. Mision Noriega - Dr. Willy Orcada
Hospital Guillermo Almenara

Diez mandamientos que se recomiendan para la realizacion de un bloqueo guiado por ultrasonido

1. Visualizar estructuras fundamentales: vasos sanguíneos, músculos, fascia y hueso.

2. Identificar los nervios del plexo en imágenes de eje corto.

3. Confirmar la anatomía normal y reconocer la variación anatómica.

4. Enfocar un plan para que la aguja evite el trauma del tejido

5. Mantener una técnica aséptica con respecto al equipo de ultrasonido.

6. Siga la visualización de la aguja en tiempo real a medida que se avanza hacia el objetivo.

7. Considere la posibilidad de una técnica secundaria de confirmación: neuroestimulador

8. Inyectar dosis de prueba para ubicar la punta de la aguja y encontrar la posición correcta

9. Hacer los ajustes necesarios de la aguja para obetener un patrón deseado de dispersión

del A. Local

10. Mantener los lineamientos de seguridad: equipos de reanimación, aspiración frecuente

“inyeccion intravascular”, respuesta del paciente y evaluación de la inyección

ASRA and ESRA Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound- Guided Regional
Anesthesia Sites, Brian D. MD; Chan, Vincent W. MD; Neal, Joseph M. MD; Weller, Robert MD; Grau, Thomas MD, PhD; Koscielniak-Nielsen, Zbigniew J. MD, PhD; Ivani, Giorgio MD Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2009 - Volume 34 - Issue 1 pp 40-46