BLOQUEO INTERESCALENICO EN UN PACIENTE DE ALTO RIESGO (ASA III)

Paciente varon programado para una artroscopia de hombro (descompresion subacromial) como antecedente presentaba Hipertension arterial, Diabetes Mellitus; Insuficiencia Renal Cronica y hace 2 años fue oprerado de Bypass aorto coronario por un infarto al miocardio previo.

Para realizar la cirugia se realizo un bloqueo interescalenico bajo guiado con el transductor curvo (ecografo terazon T 3000) y se ubico las raicez del plexo braquial con la respuesta del nervio musculocutaneo (contracion del biceps) a una respuesta de 0.5 mA a la neuroestimulacion.

El Volumen de anestesico local utilizado fue 20 ml. de Bupivacaina 0,5% no existiendo cambios hemodinamicos y ventilatorios en el paciente, la cirugia duro aproximadamente 150 minutos.

Male patients scheduled for arthroscopic shoulder (subacromial decompression) had a history of arterial hypertension, diabetes mellitus, chronic renal failure and 2 years ago he underwent coronary bypass graft by a previous myocardial infarction.

To perform the surgery was performed under interscalene block guided with the curved transducer (ultrasound terazon T 3000) andwas located the brachial plexus raicez the musculocutaneous nerve response (contractions of the biceps) to a 0.5 mA responset o neurostimulation.

The volume of local anesthetic used was 20 ml. of 0.5% bupivacaine does not exist hemodynamic and ventilatory changesin the patient, the surgery lasted about 150 minutes.

Paciente en posicion Decubito lateral post bloqueo

Imagen donde muestra la aguja y el plexo (PB)

Anestesico Local (AL) alrededor del plexo braquial

Dr. Willy Orcada Garcia
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

BLOQUEO DE GANGLIO ESTRELLADO

El bloqueo del ganglio estrellado se realiza para el tratamiento y diagnostico de insuficiencias vasculares y de los sindromes dolorosos de la extremidad superior. El ganglio estrellado pertenece a la cadena simpatica que se origina desde los segmentos toracicos mas altos en el cuello y se extiende hacia la base del craneo y se compone de tres ganglios (superior, medio e inferior).

El ganglio simpatico inferior esta unido con los primeros ganglios toracicos y juntos en forma de ganglio estrellado, a nivel de C7.

Entre los diferentes abordajes para el bloqueo ganglio estrellado, la aproximacion a nivel de C6 es la mas utilizada, la sencilla identificacion de la apofisis transversa de C6 presenta ventajas sobre la puncion a nivel de C7, pudiendo pasar el anestesico al territorio del sistema basilar.

El tuberculo anterior de C6 es prominente; conocido como tuberculo de Chassaignac, se palpa facilmente en el cuello a nivel del cartilago cricoides, tanto la arteria vertebral como los nervios espinales y cervicales pasan por detras de este tuberculo anterior a la cadena simpatica cervical discurre la galandula tiroidea y los grandes vasos (carotida y yugular interna); medialmente la faringe y laringe con el nervio recurrente laringeo entre ellos, por su porcion inferior el ganglio estrellado se encuentra con las cupulas pulmonares

Bloqueo de ganglio estrellado guiado por usg.

La mayoria de las complicaciones derivadas del bloqueo del ganglio estrellado se deben a la proximidad a estas importantes estructuras (inyeccion intravascular o intraraquidea, neumotorax y puncion esofagica), por lo que es necesario para una correcta tecnica, la identificacion precisa del lugar de puncion y un correcto conocimiento de las estructuras anatomicas proximas.

La ecografia revela todas aquellas estructuras que debemos evitar para no dañarlas y permite localizar el tuberculo de la apofisis transversa de C6 como punto diana, aunque no se logre ver ecograficamente el ganglio estrellado, como el esofago se situa por detras de la laringe pero tambien encima de la apofisis transversa, en las imagenes ecograficas dimanicas en tiempo real se puede ver como (sobre todo en el lado izquierdo), al realizar la deglucion, el esofago se desplaza a largo de toda la apofisis transversa, aumentando el riesgo de la puncion esofagica en el abordaje clasico, podemos controlar la distribucion del anestesico local y disminuir las dosis del mismo, aunque no existe un numero de estudios que lo pruebe, es razonable pensar que las complicaciones podria disminuir con la puncion guiada con ultrasonido.

La Flecha indica el punto diana para realizar el bloqueo

Paciente despues de realizarle el bloqueo de G. Estrellado

Drs. Victor Espinoza Aranguren. Willy Orcada Garcia
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

Video: Bloqueo del nervio ciatico en la fosa poplitea
guiado por ultrasonido

¿Es ventajosa la inyeccion circunferencial en el bloqueo del nervio ciatico guiado por ultrasonido?

La ultrasonografia en algunos casos puede aumentar la tasa de éxito y reducir los tiempos de inicio y el procedimiento de bloqueo de nervios periféricos en comparación con las técnicas tradicionales de localización del nervio probablemente por la posibilidad de inyectar con precisión el anestésico local alrededor del nervio en forma circunferencial

Brull y colab realizaron un estudio comparativo en 64 pacientes sometidos al bloqueo del nervio ciatico popliteo en cirugía de pie y tobilo en forma aleatoria inyectando un grupo alrededor del nervio y el otro grupo en una sola inyección en eje corto, se utilizo 30 ml de anestésico local (lidocaína al 2% 01:01 / bupivacaína 0,5% con epinefrina 1:200.000) ya sea totalmente en la cara posterior del nervio o en varias ubicaciones para garantizar la propagación circunferencial alrededor del nervio, la perdida de sensibilidad fue logrado en el 94% de los pacientes del grupo de la inyección circunferencial en comparación con el 69% en el grupo de la inyección de un solo lugar (P = 0,010).

No encontraron diferencias detectadas en el tiempo, complicaciones y dolor durante la ejecución del bloqueo

Ellos concluyen que La inyección circunferencial del anestésico local alrededor del nervio ciatico en la fosa poplítea guiado por ultrasonido puede mejorar la tasa de bloqueo sensorial sin aumentar el tiempo en la ejecución y o complicaciones relacionadas con el bloqueo, en comparación con la técnica de inyección de un solo lugar

Is Circumferential Injection Advantageous for Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Nerve Block?: A Proof-of-Concept Study Brull, Richard; Macfarlane, Alan; Parrington, Simon J Koshkin, Arkadiy; Chan, Vincent Regional Anesthesia & Pain Medicine:May/June 2011 - Volume 36 - Issue 3 - pp 266-270

¿Sera el bloqueo femoral como protocolo en la cirugia de reparacion de LCA?

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) debido a un traumatismo puede producir síntomas que varían desde ligeras molestias hasta inestabilidad y dolor importante, la función del LCA, es el freno principal (90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada. de los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, el ligamento cruzado anterior es el que se lesiona con mayor frecuencia.

El LCA roto se deshace como el trenzado de una cuerda y no se puede curar por si mismo, por lo que debe sustituirse por un injerto obtenido del mismo paciente y de la misma rodilla lesionada, en determinados casos se puede utilizar injerto de banco de huesos, este injerto implantado adopta las mismas características de un ligamento a partir del quinto o sexto mes de la intervención.

Esta cirugía se realiza por artroscopia mediante dos o tres incisiones (cada una de 0,5 cm.) practicadas en la rodilla. Se implanta de la forma más anatómica posible, el injerto se introduce a través de un túnel practicado en la tibia y otro en el fémur (siguiendo ambos una dirección específica)

La rodilla tiene una inervación propia formada por ramas articulares del nervio femoral, que llegan a la rodilla a través de los nervios de los vastos y del safeno interno, también existen ramas articulares de los nervios tibial y peroneo común (nervio ciatico)

Foto 1: Cirugia de reparacion de LCA

Existen varios tipos de anestesia para esta cirugía como anestesia general, epidural y subaracnoidea, en el Servicio de Cirugía del Hospital Almenara realizamos la combinación de la Anestesia raquídea unilateral mas bloqueo femoral con 20 ml de Bupivacaina 0.5% para la analgesia en el postoperatorio en pacientes ambulatorios

La anestesia raquídea unilateral puede presentar ventajas principalmente en este tipo de cirugías, baja dosis de la solución anestésica, velocidad lenta de la inyección y la posición lateral facilitan la obtención de la distribución unilateral en la anestesia raquídea.

Una dosis de 5 mg de Bupivacaina Hiperbática logra un 76% - 83% de bloqueo unilateral después de colocar al paciente en decúbito lateral por un tiempo de 20 minutos con mínimo, cambios hemodinamicos y estabilidad cardiovascular sobretodo se puede realizar esta técnica en los pacientes de riesgo quirúrgico y anestésico alto como es en los pacientes diabéticos difíciles de controlar y en los pacientes hipertensos

Foto 2: Anestesia raquidea unilateral con dosis baja de A. Local

El bloqueo femoral provee una analgesia superior que cualquier infiltración de anestésicos locales a nivel intraarticular en este tipo de cirugías.

Foto 3: Nervio femoral rodeado de A. Local

En un estudio realizado por Iskandar y colab. Demostró que en comparación con la inyección intra-articular, el bloqueo del nervio femoral con Ropivacaina 1% proporciona una mejor analgesia y permite un efecto ahorrador significativo de la morfina s después de la reparación del ligamento cruzado anterior.

Femoral Block Provides Superior Analgesia Compared With Intra-Articular Ropivacaine After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Iskandar, Henri M.D; Benard, Antoine M.D; Ruel‐Raymond, Joelle M.D; Cochard, Gyslaine M.D; Manaud, Bertrand M.D. Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2003 – Volume 28 – pag 29 -32

Dr. Mision Noriega - Dr. Willy Orcada
Hospital Guillermo Almenara

Diez mandamientos que se recomiendan para la realizacion de un bloqueo guiado por ultrasonido

1. Visualizar estructuras fundamentales: vasos sanguíneos, músculos, fascia y hueso.

2. Identificar los nervios del plexo en imágenes de eje corto.

3. Confirmar la anatomía normal y reconocer la variación anatómica.

4. Enfocar un plan para que la aguja evite el trauma del tejido

5. Mantener una técnica aséptica con respecto al equipo de ultrasonido.

6. Siga la visualización de la aguja en tiempo real a medida que se avanza hacia el objetivo.

7. Considere la posibilidad de una técnica secundaria de confirmación: neuroestimulador

8. Inyectar dosis de prueba para ubicar la punta de la aguja y encontrar la posición correcta

9. Hacer los ajustes necesarios de la aguja para obetener un patrón deseado de dispersión
del A. Local

10. Mantener los lineamientos de seguridad: equipos de reanimación, aspiración frecuente
“inyeccion intravascular”, respuesta del paciente y evaluación de la inyección

ASRA and ESRA Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound- Guided Regional
Anesthesia Sites, Brian D. MD; Chan, Vincent W. MD; Neal, Joseph M. MD; Weller, Robert MD; Grau, Thomas MD, PhD; Koscielniak-Nielsen, Zbigniew J. MD, PhD; Ivani, Giorgio MD Regional Anesthesia & Pain Medicine: January/February 2009 - Volume 34 - Issue 1 pp 40-46

El Ultrasonido no supera a la Neuroestimulacion en el Bloqueo Interescalenico

El Bloqueo interescalenico del plexo braquial es una de las tecnicas que se realizan con frecuencia en cirugías ambulatorias de hombro.

Siempre se cuestiona que el ultrasonido es superior a la neuroestimulacion en la realización de esta tecnica, Liu y colaboradores (1) relizaron un estudio en 230 pacientes programados para artroscopia de hombro utilizando las dos tecnicas el neuroestimulador (NEU) y el ultrasonido (US) para los pacientes por debajo de 50 kg, se usó una dosis total de 45-55 ml y para los pacientes ≥ 50 kg, se usó una dosis total de 55 - 65 ml el anestésico local se conformaba de mepivacaína 1,5% con 1:300.000 de epinefrina y bicarbonato de sodio (1meq/10ml).

Después de la colocación del bloqueo, el paciente fue colocado en la posición de silla de playa para la cirugía el bloqueo sensorial y motor fue evaluado por un investigador que estaba al tanto del tipo de bloqueo el bloqueo motor fue evaluado mediante pruebas de función motora del deltoides y bíceps en una escala de 0 (sin movimiento), 1 (débil), y 2 (normal) cada 5 minutos, cuando se alcanzó una puntuación de 0 se inició la cirugía. Al mismo tiempo, se evaluó la función sensorial en la distribución del nervio mediano ("signo de dinero") con la escala de 0 (entumecimiento), 1(disestesia), y 2 (normal) un bloqueo se consideró exitoso si no se necesitó anestesia general de rescate.

Los pacientes fueron contactados por teléfono a 1 semana después de la cirugía, los síntomas neurológicos postoperatorios (SNPO) fueron definidos como síntomas neurológicos en el sitio de la operación que se relacionaban con la irritación del plexo braquial, los síntomas que afectan los nervios axilar o supraescapular fueron considerados como potencialmente relacionadas con la cirugía.

CARACTERISTICAS	NEUROESTIMULADOR	ULTRASONIDO
*Pasadas de aguja (mediana/moda)**	3(1)	1(1)
Tiempo usado en bloqueo (min)	5±	5±3
Acentuación de la inyección	22(20%)	26(23%)
Historia de diabetes	4(4%)	6(5%)
Atendido/entrenado	26/82	40/71
Dolor postoperatorio en el sitio de la aguja	23(21%)	16 (14%)
Satisfacción	96%	92%
SNPO definido en una evaluación a 1 semana	12(11%)	9(8%)
SNPO a 1 semana 1=leve; 2=moderado; 3=severo	2(2)	2(1)
SNPO	8(7%)	7(6%)
SNPO a 4 semanas 1=leve; 2=moderado; 3=severo	1,5(1)	1(1)

No hubo difrencia significativa en relacion a la edad, peso e IMC de los pacientes, el hallazgo principal fue que el uso del US no redujo significativamente la incidencia o gravedad de los SNPO después del bloqueo interescalénico para artroscopia ambulatoria de hombro comparado con el NEU a pesar de La visualización en tiempo real con el US en mejorar la seguridad de los bloqueos nerviosos periféricos y evitar la colocación intraneural de la aguja.

Pero si determino que con el uso US se redujo el número de pasadas de la aguja y se logró un bloqueo motor más completo a los 5 min. Sin embargo el éxito del bloqueo no mejoró con el uso de la US ya que ningún paciente requirió conversión a la anestesia general debido al bloqueo fallido probablemente por la alta tasa de éxito del bloqueo interescalénico con un NS en manos experimentadas (97% -99%).

En conclusión, se observó que el bloqueo interescalenico por US no ofrece mayores ventajas sobre el NS. solo reduce el número de pasadas de la aguja necesarios para un bloqueo adecuado; sin embargo no se observó diferencia significativa en bloqueos fallidos, satisfacción del paciente o incidencia y severidad de SNPO.

Bibliografia:

A prospective, randomized, controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symptoms. Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, Beathe JC, Maalouf DB, Paroli L, Liguori GA, Ortiz J, Buschiazzo V, Ngeow J, Shetty T, Ya Deau JT. Anesthesia Analgesia. 2009 Jul;109(1):265-71.

Bloqueo interescalenico guiado por ultrasonido en paciente Obesa

Caso Clinico:

Paciente mujer de 53 años, ASA II con diagnostico de Hombro doloroso derecho, por una probable artrosis de hombro, programado para una artroscopia ambulatoria, como antecedentes presentaba una Obesidad morbida (120 Kg IMC: 46.88 Kg/m2) hipertension arterial controlada, fibrosis pulmonar, disfuncion diastolica tipo I con FE = 70% (ecocardiografia)

El abordaje se hizo en plano (SAX IP) a nivel interescalenico bajo con el transductor curvo del ecografo terazon T3000, el acceso en posicion medial se realizo facilmente evitando la puncion vascular, se corroboro la respuesta motora del biceps con el NEU (< 0.5mA) al estimular el tronco superior.

Se deposito el anestesico local alrededor de las estructuras neurales evitando el deposito intramuscular, se utilizo 15 ml Bupivacaina 0.5% ideal para la ciugia que duro aproximadamente 3 horas.

Durante la cirugia el paciente se encontraba para obeservar alguna complicacion en decubito lateral, sin cambios en las funciones vitales.

La analgesia en el postoperatorio duro aproximadamente 14 horas sin encontrar alguna disfuncion neurologica a las 72 horas de realizar el bloqueo

Una de las alternativas en pacientes obesos ASA II es la realizacion de este tipo de procedimientos, disminuyendo asi los riesgos anestesicos y logrando un mejor control del dolor en el postoperatorio inmediato.